Реквизиты организации
(учреждения, предприятия)
направляющего на психиатрическое
освидетельствование
НАПРАВЛЕНИЕ
на обязательное психиатрическое освидетельствование
С целью определения соответствия состояния здоровья работника, поручаемой ему (ей) работе в должности (перечень выполняемых работ и вредных и (или) опасных производственных факторов), прошу провести освидетельствование в соответствии с постановлением Правительства РФ от 23 сентября 2002 года № 695 (ред. от 01.02.2005) "О прохождении обязательного психиатрического освидетельствования работниками, осуществляющими отдельные виды деятельности, в том числе деятельность, связанную с источниками повышенной опасности (с влиянием вредных веществ и неблагоприятных производственных факторов), а также работающими в условиях повышенной опасности".
По результатам психиатрического освидетельствования решение комиссии о его (ее) пригодности (непригодности) к выполнению поручаемой работы прошу выдать на руки обследуемому <*>
ФИО | Дата рождения | Вид деятельности и условия труда работника | Адрес проживания | Отметка о проведении освидетельствования |
Руководитель _____________ _____________________
(подпись) (фамилия, инициалы)
"___" _______________ 200 г.
Печать учреждения
--------------------------------
<*> направление должно быть написано в двух экземплярах, один возвращается работодателю с отметкой о проведении освидетельствования, второй экземпляр остается в учреждении здравоохранения с подписью освидетельствуемого работника.