Первичный осмотр (дети и подростки)
Дата __________________ Время ___________________
Кем направлен_____________________________________________________________________________
На приёме_________________________________________________________________________________
Жалобы
Со стороны ребёнка ________________________________________________________________________
Со стороны родителей ______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
История настоящего заболевания
____________________________________________________________________________________________
Семейный анамнез
Прародительская семья:
Семья матери_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Семья отца ________________________________________________________________________________
Родительская семья:
Семья - полная; нет отца; нет матери; новая семья; другое____________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Возраст родителей при вступлении в брак ____________________________________________________
Условия заключения брака__________________________________________________________________
Предыдущие браки - нет; да_________________________________________________________________
Причины развода___________________________________________________________________________
Род занятий родителей _____________________________________________________________________
Братья и сестры ____________________________________________________________________________
Акушерский анамнез матери
Предшествующие беременности _____________________________________________________________
Аборты - нет; да _____________________________________________________________________________
Здоровье матери к моменту беременности _____________________________________________________
Беременность в браке - да; нет ________________________________________________________________
Ребёнок желанный - да; нет ___________________________________________________________________
Ожидали - мальчика; девочку; не имело значения
Хотели сделать аборт - да;
Осложнения __________________________________________________________________________________
Отношения между родителями во время беременности __________________________________________
Отношения с другими членами семьи ___________________________________________________________
Роды - первые/ ________________________________________________________________________________
Срочность ____________________________________________________________________________________
Продолжительность ___________________________________________________________________________
Отклонения в процессе родов __________________________________________________________________
Вмешательства ________________________________________________________________________________
Другое _________________________________________________________________________________________
Первый год жизни
Вес при рождении ________ Рост ______ Родился розовый/синий. Крик _____________________________
Особенности периода новорожденности_________________________________________________________
Особенности ухода за ребёнком_________________________________________________________________
Вскармливание: естественное до ___ мес.; смешанное с ___ мес.; искусственное с ___ мес.
Психомоторное развитие ________________________________________________________________________
Сон _____________________________________________________________________________________________
Заболевания ____________________________________________________________________________________
Другое __________________________________________________________________________________________
Первые слова ___________________________________________________________________________________
Ходьба __________________________________________________________________________________________
Второй год жизни
Фразовая речь _____________________________________________________________________________
Игра _____________________________________________________________________________________
Сон ______________________________________________________________________________________
Навыки ___________________________________________________________________________________
Личностные особенности ___________________________________________________________________
Другое ___________________________________________________________________________________
Возраст от 3х до 6ти лет
Отношения с матерью_______________________________________________________________________
Отношения с отцом ________________________________________________________________________
Игра ________________________________________________________________________________________
Посещение детского сада: да/нет; с ___ лет; адаптация_________________________________________
Отношения с другими детьми _________________________________________________________________
Отношения с воспитателями _________________________________________________________________
Интересы ___________________________________________________________________________________
Самообслуживание __________________________________________________________________________
Сон _________________________________________________________________________________________
Страхи: да/нет _______________________________________________________________________________
Готовность к школе ___________________________________________________________________________
Заболевания и психические травмы ___________________________________________________________
Школьные годы
Начало учебы с __ лет. Адаптация к школе ______________________________________________________
В настоящее время учится в ___ классе. Классы ___ дублировал __________________________________
Учеба в начальных классах _____________________________________________________________________
Учеба в средних классах ________________________________________________________________________
Учеба в старших классах _______________________________________________________________________
Отношения с одноклассниками _________________________________________________________________
Отношения с учителями ________________________________________________________________________
Отношения в семье ____________________________________________________________________________
Бытовые условия ______________________________________________________________________________
Выполнение уроков ____________________________________________________________________________
Внешкольные занятия _________________________________________________________________________
Увлечения, интересы, хобби ____________________________________________________________________
Домашние обязанности ________________________________________________________________________
Особенности характера
Мнение ребёнка _______________________________________________________________________________
Мнение родителей _____________________________________________________________________________
Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелое ____________________
__________________________________________________________________________________
Психический статус
Внешний вид (опрятный, неопрятный, вызывающий)_____________________________________________
Контакт (доступный, недоступный, формальный)_________________________________________________
Поведение: естественный, манерный, жеманный, робок, вежлив, груб, любезен, общителен, замкнут, упрям,
безразличен, негативистичен, разговорчив, неразговорчив, ______________________________________
Поза ___________________________________________________________________________________________
Мимика: живая/невыразительная/________________________________________________________________
Речь ___________________________________________________________________________________________
Ответы на вопросы (в плане заданного, не отвечает, односложные, ответы не по-существу) __________
Ориентировка_____________________________________________________________________________________
Психомоторная сфера: излишняя подвижность, малоподвижность, двигательное спокойствие, порывистость, ___________________________________________________________________________________________________
Осанка: естественная, напряжённая, манерная, свободная, скованная, ______________________________
Движения: свободные, плавные, сдержанные, порывистые, обилие движений, бедность движений, __________________________________________________________________________________________________
Эмоциональное состояние (ровное, неустойчивое, настроение снижено/повышено) __________________
Эмоциональные реакции (живые, адекватные, гипертрофированные, плач, слезы, смех) ___________________________________________________________________________________________________
Мышление (последовательное, логичное, соскальзывающее, аморфное, разорванное, абстрактное/конкретное,
бред, идеи отношения) ____________________________________________________________________________
Восприятие (адекватное, иллюзии, галлюцинации, сенестопатии, парестезии) _______________________
Внимание _________________________________________________________________________________________
Отношение к состоянию (критическое, критика формальная/отсутствует) _____________________________
Суицидальные мысли ______________________________________________________________________________
Суицидальные тенденции __________________________________________________________________________
Ds:_________________________________________________________________________________________________
Цель: _________________________________________ Предполагаемый исход: _____________________________
Индивидуальная психотерапевтическая программа:
|
|
1 | 1 |
2 | 2 |
3 | 3 |
4 | 4 |