Осмотр анестезиологом-реаниматологом
(внутривенный наркоз, спинномозговая и эпидуральная анестезия)
«_______»________________20 г.
Больной (ФИО)___________________________________________________________________
Операция: плановая, экстренная__________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Особенности анамнеза:___________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Аллергологический анамнез:_______________________________________________________
Состояние: удовлетворительное, средней степени, тяжелое, крайней степени тяжести,
критическое______________________________________________________________________
Сознание; ясное, заторможен, спутанное, оглушение, сопор, кома___________________
Кожные покровы, отеки:____________________________________________________________
Дыхательная система:_____________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Сердечно-сосудистая система:_____________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Пищеварительная система: ___________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Выделительная система: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Дополнительные назначения и исследования:______________________________________
___________________________________________________________________________________
Предпологяемый вид обезболивания:______________________________________________
___________________________________________________________________________________
Степень анестезиологического риска:_______________________________________________
Премедикация:_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Врач анестезиолог-реаниматолог:___________________________________________________