Информированное добровольное согласие на анестезиологическое обеспечение
Я, ____________________________________________________________, «___»_______ _____г.,
(фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения)
проживающий(ая) по адресу ___________________________________________________________,
заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: серия ______ №_______________, выдан: _____________________________________________ являюсь законным представителем ___________________________________________________________ ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения |
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в отделении __________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(название отделения полностью, номер палаты)
добровольно даю свое согласие на проведение мне __________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(название вида обезболивания, возможность изменения анестезиологической тактики)
1. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, пищи, бытовой химии, пыльцы цветов; обо всех перенесенных мною и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, анестезиологических пособиях; об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
2. Я информирован(а) о целях, характере и возможных неблагоприятных эффектах анестезиологического обеспечения медицинского вмешательства, а также о том, что предстоит мне делать во время его проведения;
3. Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение анестезиологического обеспечения сопряжено с риском нарушений со стороны сердечно-сосудистой, нервной, дыхательной и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью, и даже неблагоприятного исхода.
4. Мне разъяснено и я осознаю, что во время анестезиологического пособия могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае, я согласен (согласна) на то, что вид и тактика анестезиологического пособия может быть изменена врачами по их усмотрению.
5. Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на проведение анестезиологического обеспечения в предложенном объеме.
6. О последствиях, возможных осложнениях при выполнении анестезии предупреждён(а), связанных с ними риском информирован(а) врачом анестезиологом-реаниматологом:
________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача анестезиолога-реаниматолога)
Содержание данного согласия мною прочитано «_____» _______________ 200__ года
_________________________________ (__________________________________)
(Подпись пациента) (Ф.И.О.)
Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, касающаяся анестезиологического обеспечения в отношении него; на все вопросы, связанные с данными вмешательствами, были даны ответы
«_____»________________ 200___г. Врач ______________________________ ________(__________________________________________)
(должность) (Подпись врача) (фамилия, имя, отчество)
расписался в присутствии Пациента.