РАСПИСКА
Я, __________________________________________________, в соответствии со ст. 32 Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 г. № 5487-1, Приказом Министерства здравоохранения СССР «О сроках диспансерного наблюдения больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями» от 12.09.1988 г. №704 обязуюсь соблюдать порядок и сроки диспансерного учета и наблюдения у врача психиатра-нарколога в
_________________________________________________________________________________________
(название ЛПУ)
Мне разъяснена Инструкция о порядке диспансерного учета больных хроническим алкоголизмом, наркоманиями, токсикоманиями и профилактического наблюдения лиц, злоупотребляющих алкоголем, замеченных в немедицинском потреблении наркотических и других одурманивающих средств без клинических проявлений заболевания утвержденную приказом Минздрава СССР от 12.09.1988 г. № 704.
В случае выполнения мною всех назначений, соблюдения сроков явок к врачу психиатру-наркологу и наступления после лечения стойкой, объективно подтвержденной ремиссии в отношении меня устанавливается срок диспансерного учета - 3 года, 5 лет (нужное подчеркнуть).
Обязуюсь явиться на прием к участковому психиатру-наркологу ________________________________________________________________
_______________ ___________
(подпись) (дата)