Информированное добровольное согласие на установку имплантата
Я, _________________________________________________________, «___»_______ _____г.,
(фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________,
заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан:
Я, паспорт: серия ______ №_______________, выдан: ___________________________________________
являюсь законным представителем _________________________________________________________
ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения
находясь на лечении в ______________________________________________________________________
(название ЛПУ, отделения полностью)
_____________________________________________________________________________________________
получил(а) разъяснения лечащего врача о способах лечения моего заболевания, информацию об альтернативных методах лечения, консервативном и оперативном лечении, а также установке имплантата.
1. Я проинформирован (а) о возможности получения имплантата бесплатно в соответствии с формулярным перечнем расходных материалов, используемых для имплантации и оказания высокотехнологичных видов медицинской помощи по квоте, утверждённой Министерством здравоохранения Забайкальского края.
2. Я согласен на добровольное приобретение расходных материалов (имплантата) в сторонней организации за счет внебюджетных средств (личных средств).
3. У меня нет вопросов по качеству имплантата и претензий по компенсации затраченных на его приобретение средств.
4. Приобретенные мною расходные материалы (имплантат) _____________________________
_______________________________________________________________________________________________,
прошу использовать во время проведения операции.
5. Я проинформирован, что стоимость расходных материалов (имплантата), приобретённых добровольно и за свой счет, не компенсируется Министерством здравоохранения Забайкальского края, Фондом социального страхования, ЛПУ, в котором проводилось лечение.
6. Мне известно, что как налогоплательщик, в отдельных случаях, я смогу обратиться в налоговые органы за получением социального налогового вычета по дорогостоящим видам лечения, при котором медицинские услуги мне будут оказаны бесплатно, а необходимые дорогостоящие расходные материалы (имплантаты) будут приобретены мною добровольно за мои личные средства.
Содержание данного соглашения мною прочитано «_____» _______________ 200__ года
_________________________________ (_________________________________)
(Подпись пациента) (Ф.И.О.)
Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, касающаяся установки имплантата; на все вопросы были даны ответы «_____»____________ 200___г.
__________________ (________________________________________________________________)
(Подпись врача) (фамилия, имя, отчество полностью, должность)