Информированное добровольное согласие на инвазивное вмешательство
1.Я, ________________________________________________________, «___»_______ _____г.,
(фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________,
заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: Я, паспорт: серия ______ №_______________, выдан: ______________________________________________ являюсь законным представителем _____________________________________________________________ ФИО ребенка или недееспособного гражданина - полностью, год рождения |
Добровольно, без какого-либо принуждения, даю разрешение на проведение в отношении меня следующего вида медицинского вмешательства____________________________________________________________________________________________
2. Я информирован(а) о целях, характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (ему,ей) делать во время их проведения и уполномочиваю врачей выполнить любую процедуру или дополнительное вмешательство, которое может потребоваться в целях лечения, а также в связи с возникновением непредвиденных ситуаций для сохранения моих жизни и здоровья.
3. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных с моим (его,ее) здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (им, ею) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, наличии беременности (для женщин), об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
5.* Я ознакомлен(а) и согласен(согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на медицинское вмешательство в предложенном объеме.
Содержание данного соглашения мною прочитано «_____» ______________ 200__ года
_________________________________ (_________________________________)
(Подпись пациента) (Ф.И.О.)
Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, связанная с общим планом обследования, лечения, проведением необходимых медицинских процедур (манипуляций) в отношении него; на все вопросы были даны ответы
«_____»____________ 200___г.
Врач ______________________________ _______________(_________________________________________________)
(должность) (Подпись врача) (фамилия, имя, отчество полностью)
расписался в присутствии Пациента.
___________________________
* Нумерация приложения соответствует документу на сайте Министерства здравоохранения Забайкальского края.