Информированное добровольное согласие на оперативное вмешательство
Я, ____________________________________________________________, «___»____________
(фамилия, имя, отчество полностью) (дата рождения)
проживающий(ая) по адресу ________________________________________________________
заполняется только на лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан: |
находясь на лечении (обследовании, родоразрешении) в ______________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
(полное название ЛПУ, отделения)
добровольно даю свое согласие на проведение мне операции_________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________
(название медицинского вмешательства)
и прошу персонал____________________________________________________________________________________
(полное название ЛПУ )
_______________________________________________________________________о ее проведении.
1. Подтверждаю, что я ознакомлен(а) с характером предстоящей мне (ей, ему) операции. Мне разъяснены, и я понимаю особенности и ход предстоящего оперативного лечения.
2. Мне разъяснено и я осознаю, что во время операции могут возникнуть непредвиденные обстоятельства и осложнения. В таком случае я согласен (согласна) на то, что ход операции может быть изменен врачами по их усмотрению.
3. Я предупрежден(а) о факторах риска и понимаю, что проведение операции сопряжено с риском потери крови, возможностью инфекционных осложнений, нарушений со стороны сердечно-сосудистой и других систем жизнедеятельности организма, непреднамеренного причинения вреда здоровью и даже неблагоприятного исхода.
4. Я предупрежден(а), что в ряде случаев могут потребоваться повторные операции, в т.ч. в связи с возможными послеоперационными осложнениями или с особенностями течения заболевания, и даю свое согласие на это.
5. Я поставил(а) в известность врача обо всех проблемах, связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (им, ею) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, в т.ч. носительстве ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитах, туберкулезе, инфекциях, передаваемых половым путем, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, принимаемых лекарственных средствах, проводившихся ранее переливаниях крови и ее компонентов. Сообщил(а) правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств.
6. Я знаю, что во время операции возможна потеря крови и даю/не даю (ненужное зачеркнуть) согласие на переливание донорской или собственной крови и ее компонентов.
7. Я согласен / не согласен (согласна/не согласна) (ненужное зачеркнуть) на запись хода операции на информационные носители и демонстрацию лицам с медицинским образованием исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны.
8. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска и пользе оперативного вмешательства, в т.ч. переливаний донорской или ауто (собственной) крови и/или ее компонентов и врач дал понятные мне и исчерпывающие ответы.
9. Я ознакомлен(а) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на оперативное вмешательство, в т.ч. переливание крови и ее компонентов.
10. О последствиях и возможных осложнениях при выполнении оперативного вмешательства, в т.ч. переливания крови и ее компонентов и связанных с ними риском информирован(а) врачом: __________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество врача, должность)
Содержание данного согласия мною прочитано «_____» _______________ 200__ года
_________________________________ (___________________________________)
(Подпись пациента) (Ф.И.О.)
Подтверждаю, что мною разъяснена и предоставлена полная информация пациенту, касающаяся оперативного вмешательства, в т.ч. переливания крови и ее компонентов в отношении него; на все вопросы, связанные с данными вмешательствами, были даны ответы «_____»____________ 200___г.
Врач _______________________________ (_________________________________)
(Подпись врача) (Ф.И.О.)
расписался в присутствии пациента.