Добровольное информированное согласие (отказ) матери на медицинское вмешательство (лечение) ребенка
( на основе ст.32, 33 «Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан»)
Я,__________________________________________________________________________(ФИО полностью)
19________ года рождения,
даю согласие (отказ) на предложенное мне медицинское вмешательство (лечение) моего ребенка:
(ФИО полностью)______________________________________________________________________________
Лечащим врачом моего ребенка: (ФИО полностью)_____________________________________________
__________________________________________________________________________________________________
мне были полностью разъяснены характер и цель предложенного медицинского вмешательства (лечения) ребенка: ________________________________________________________________________________________________________________________, а также все возможные альтернативы такому вмешательству (лечению).
Мне разъяснены возможные отрицательные последствия (побочные действия) медицинского вмешательства (лечения) и я полностью понимаю все сказанное лечащим врачом.
Я понимаю, что у меня есть право делать выбор в отношении медицинского вмешательства (лечения), каждый выбор имеет свои последствия, но я даю согласие на данное медицинское вмешательство (лечение).
Я подтверждаю, что прочитал(а) и понял(а) все вышеизложенное, имел(а) возможность обсудить с лечащим врачом моего ребенка все интересующие меня и непонятные мне вопросы, связанные с лечением его заболевания.
На все заданные вопросы я получил(а) удовлетворяющие меня ответы и у меня не осталось невыясненных вопросов к врачу.
Мое согласие на медицинское вмешательство (лечение) моего ребенка является свободным и добровольным, я не испытываю какого - либо давления при принятии решения о нем.
Подпись пациента (ФИО полностью)______________________________________________________
Подпись врача (ФИО полностью)__________________________________________________________
Дата____________________ час ________________мин_________________