Стандарт ведения карты стационарного больного.
Карта стационарного больного (далее история болезни) является основным медицинским документом.
Стандарт требует, чтобы история болезни была заведена на каждого пациента, который поступает на лечение или обследование в лечебно-профилактическое учреждение, в том числе в стационар дневного пребывания.
Каждый врач обязан своевременно заполнять и аккуратно вести историю болезни разборчивым почерком.
История болезни должна обеспечивать всей необходимой, установленной стандартом ведения больного информацией, включая статистические данные.
История болезни служит документальным доказательством проводимого лечебно-диагностического процесса, документирует планирование медицинской помощи пациенту, взаимодействие лечащего врача с другими специалистами и службами.
Вся клиническая информация о больном должна быть включена в историю болезни детализировано, согласно настоящего стандарта.
История болезни служит для защиты прав как пациента, так и всего медицинского персонала.
Стандарт требует, чтобы все записи велись медицинскими работниками четко, разборчивым почерком, фамилии врачей и медицинских сестер, занимающихся обследованием, лечением, консультацией, выполняющих процедуры, манипуляции, перевязки, анестезиологические пособия, трансфузии и т.д. должны быть написаны полностью. Краткие подписи из нескольких букв запрещаются.
Каждая история болезни должна иметь свой номер, страницы ее должны быть пронумерованы и содержать:
1. Общие сведения о больном.
1.1. - дата и час обращения в приемное отделение.
- дата и час госпитализации.
-дата и час выписки больного, перевода в другое ЛПУ (указать какое).
- дата и час смерти больного.
- наименование страховой компании, вид медицинского страхования (обязательное, добровольное), серию и номер страхового полиса.
1.2. Паспортные данные больного:
- Ф.И.О., пол;
- число, месяц и год рождения;
- постоянное место жительства (город, село);
- место работы, должность.
1.3. Установление диагноза:
- кем направлен;
- диагноз направившего учреждения;
- диагноз при поступлении;
- диагноз клинический, дата установления.