Доверитель | Поверенный |
Юридический адрес: ___________________ ___________________________________ Банковские реквизиты: _______________ ___________________________________ ___________________________________ | Адрес места жительства: Паспортные данные: ____________________________ ____________________________ ____________________________ |
"____"________ г. _____________ М.П. | "____"________ г. ___________ |