НАГРАДНОЙ ЛИСТ
____________________________________ (наименование награды Законодательного Собрания Забайкальского края) | |
1. Фамилия ________________________________________________________________ имя, отчество (при наличии) _________________________________________________ 2. Должность, место работы (для военнослужащих воинское звание) _______________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (наименование организации в соответствии с регистрационными документами) | |
3. Пол ______________________________ | 4. Дата рождения _____________________ (число, месяц, год) |
5. Место рождения _________________________________________________________ (республика, край, область, город, район, __________________________________________________________________________ поселок, село, деревня (без сокращений)) 6. Образование _____________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (специальность по образованию, наименование образовательной организации, год окончания) 7. Ученая степень, ученое звание _____________________________________________ __________________________________________________________________________ 8. Какими наградами награжден(а), даты награждений ___________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ (перечислить в следующем порядке: государственные награды; ведомственные награды того ведомства, в системе которого работает представляемый к награждению в настоящее время; региональные награды; прочие) 9. Адрес места жительства с указанием почтового индекса ________________________ __________________________________________________________________________ 10. Общий стаж работы _______________ Стаж работы в отрасли _________________ Стаж работы в данном коллективе ___________________________________ 11. Трудовая деятельность (включая обучение в образовательных организациях высшего образования и профессиональных образовательных организациях, военную службу) | |
Месяц и год | Должность с указанием организации | Место нахождения организации | |
поступления | увольнения | ||
12. Характеристика с указанием конкретных заслуг представляемого к награждению (при представлении к очередной награде указываются заслуги с момента предыдущего награждения наградами Забайкальского края, наградами Губернатора Забайкальского края, наградами Законодательного Собрания Забайкальского края, наградой Правительства Забайкальского края) ___________________________________________ __________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________ Кандидатура _________________________________________________ рекомендована __________________________________________________________________________ (депутат(ы) Законодательного Собрания Забайкальского края, Губернатор Забайкальского края, __________________________________________________________________________ руководитель исполнительного органа Забайкальского края, __________________________________________________________________________ орган местного самоуправления муниципального образования Забайкальского края, __________________________________________________________________________ организация Забайкальского края) | |
___________________________________ (подпись) ___________________________________ (фамилия, инициалы) МП "____" ______________ 20___ года | |
Согласовано <*>: __________________________________________________________________________ (глава муниципального района, муниципального или городского округа, руководитель администрации городского округа) | |
___________________________________ (подпись) ___________________________________ (фамилия, инициалы) МП "____" ______________ 20___ года | |
________________
* Заполняется при возбуждении ходатайств о награждении медалью Законодательного Собрания Забайкальского края "Знак Почета", знаком отличия Законодательного Собрания Забайкальского края "За вклад в развитие Забайкальского края" органами местного самоуправления городских, сельских поселений, общественными организациями (объединениями), коллективами организаций.