(введена Постановлением Правительства Забайкальского края от 27.11.2024 N 601)
ФОРМА
АНКЕТА
Место для фотографии (4 см x 6 см) | ||||||
1. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
2. Если изменяли фамилию, имя, отчество, укажите прежние фамилию, имя, отчество, причину их изменения, вид документа, подтверждающего такое изменение, его серию и номер, наименование органа, выдавшего документ, дату его выдачи | ||||||
3. Число, месяц, год рождения. Указываются в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении | ||||||
4. Место рождения (населенный пункт, субъект Российской Федерации, административно-территориальная единица иностранного государства, государство, государственно-территориальное образование, административно-территориальная единица бывшего СССР). Указывается в соответствии с паспортом. Если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении | ||||||
5. Паспорт или документ, его заменяющий: вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, код подразделения | ||||||
6. Гражданство (подданство). Если изменяли, укажите дату и причину изменения, прежнее гражданство (подданство), каким образом оформлен выход из гражданства другого государства (включая союзные республики бывшего СССР), дату и основания выхода (утраты). Если помимо гражданства Российской Федерации имеете гражданство (подданство) иностранного государства, укажите | ||||||
7. Имеете (имели) ли вид на жительство и (или) иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание на территории иностранного государства, срок его действия, ходатайствовали ли о выезде (въезде) на постоянное место жительства в другое государство (дата подачи заявления, какое государство) | ||||||
8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (при наличии) | ||||||
9. Полис обязательного медицинского страхования (при наличии) | ||||||
10. Идентификационный номер налогоплательщика (при наличии) | ||||||
11. Образование: уровень образования, вид документа об образовании и (или) о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, форма обучения, специальность (направление подготовки), квалификация | ||||||
12. Дополнительное профессиональное образование (при наличии) и профессиональное обучение (при прохождении): вид документа о квалификации, его серия и номер, наименование организации, выдавшей документ, дата его выдачи, квалификация | ||||||
13. Владение иностранными языками и языками народов Российской Федерации. В какой степени (читаете и переводите со словарем, читаете и можете объясняться, владеете свободно) | ||||||
14. Отношение к воинской обязанности, наличие удостоверения гражданина, подлежащего призыву на военную службу, или военного билета (временного удостоверения или справки, выданных взамен военного билета): вид документа, его серия и номер, наименование органа, выдавшего документ, дата его выдачи, наименование военного комиссариата, в котором состоите на воинском учете | ||||||
15. Допуск к государственной тайне, оформленный за период работы, службы, учебы (указывается последний оформленный допуск к государственной тайне): наименование органа или организации, оформивших допуск, форма допуска, год оформления | ||||||
16. Паспорт, удостоверяющий личность гражданина Российской Федерации за пределами территории Российской Федерации (указываются реквизиты всех действующих паспортов, включая служебный, дипломатический) (при наличии): серия и номер паспорта, наименование органа, выдавшего паспорт, дата его выдачи, срок действия паспорта | ||||||
17. Имеете ли статус иностранного агента (дата решения о включении в реестр иностранных агентов)_______________________________________________________ 18. Имеется ли вступившее в законную силу решение суда о признании Вас недееспособным или ограниченно дееспособным (дата и номер решения суда)______________________________________________________________________ 19. Замещаете ли государственную должность Российской Федерации, государственную должность субъекта Российской Федерации, муниципальную должность (полное наименование должности)__________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 20. Входите ли в состав органов управления, попечительских или наблюдательных советов, иных органов иностранных некоммерческих неправительственных организаций и действующих на территории Российской Федерации их структурных подразделений (полное наименование органа, организации и Ваш статус) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 21. Трудовая деятельность (включая учебу в образовательных организациях высшего образования и профессиональных образовательных организациях, военную службу, работу по совместительству, предпринимательскую деятельность и другое). Информация о военной службе, включающая в себя наименование воинской должности, номер воинской части и место ее дислокации (республика, край, область, город федерального значения, автономная область, автономный округ, населенный пункт), указывается, если не относится к сведениям, составляющим государственную и (или) служебную тайну. Наименования организации, органа указываются полностью так, как они назывались в период работы в них. Указываются ведомственная принадлежность организации, государство регистрации в случае работы в иностранной или совместной организации либо ее представительстве | ||||||
Месяц и год | Должность с указанием наименования организации, органа | Адрес организации, органа | |
приема | увольнения | ||
22. Семейное положение (если вступали в брак, укажите с кем (фамилия, имя, отчество (при наличии), дату заключения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи, в случае расторжения брака - дату прекращения брака, наименование органа, выдавшего соответствующий документ, дату его выдачи) _____________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 23. Члены семьи и близкие родственники: супруга (супруг), Ваши и Вашей супруги (супруга) отец, мать, дети, братья, сестры, усыновители, усыновленные дети, неполнородные братья и сестры. Если члены семьи и близкие родственники изменяли фамилию, имя, отчество (при наличии), необходимо также указать их прежние фамилию, имя, отчество (при наличии) |
Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Дата и место рождения (указываются в соответствии с паспортом; если информация в паспорте не совпадает с информацией в свидетельстве о рождении, дополнительно указывается информация в соответствии со свидетельством о рождении) | Гражданство (подданство) | Место работы, учебы (наименование и адрес организации, органа), должность | Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания; в случае смерти родственника указываются дата его смерти и место захоронения) |
24. Ваши отец, мать, супруга (супруг), дети, братья, сестры, постоянно проживающие (проживающие (находящиеся) за пределами Российской Федерации более шести месяцев в течение года) за границей и (или) имеющие вид на жительство или иной документ, подтверждающий право на постоянное проживание гражданина на территории иностранного государства
Степень родства | Фамилия, имя, отчество (при наличии) | Период (месяц и год) пребывания за границей (указывается в отношении лиц, постоянно проживающих за границей) | Государство пребывания | Цель пребывания |
25. Привлекались ли к уголовной ответственности (указываются в том числе сведения о снятой или погашенной судимости)
Пункт, часть, статья Уголовного кодекса Российской Федерации (иного закона) | Дата назначения наказания | Вид, срок и (или) размер наказания |
26. Участие в боевых действиях, контртеррористических и специальных операциях, ликвидации аварий, катастроф и стихийных бедствий, выполнение задач в условиях чрезвычайного положения и при вооруженных конфликтах (местность, в том числе за пределами Российской Федерации, периоды (месяцы и годы), серия и номер удостоверения, наименование органа, выдавшего удостоверение, дата его выдачи) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 27. Государственные награды, иные награды и знаки отличия_____________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 28. Место жительства (адрес регистрации, фактического проживания)______________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 29. Контактные номера телефонов, адреса электронной почты (при наличии)________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 30. Дополнительные сведения: наличие ученой степени (серия и номер диплома, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), ученого звания (серия и номер аттестата, наименование органа или организации, выдавших его, дата и место выдачи), а также другая информация, которую желаете сообщить о себе_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Мне известно, что указание в анкете заведомо ложных сведений и мое несоответствие квалификационным требованиям могут повлечь за собой отказ в приеме на работу. Даю согласие на проведение в отношении меня проверочных мероприятий, обработку моих персональных данных (в том числе их автоматизированную обработку), а также на получение моих персональных данных у третьей стороны и передачу их третьей стороне в целях проведения проверочных мероприятий. | ||
"____"____________20___ г. | Подпись_____________________ | |
М.П. | Фотография и сведения, изложенные в анкете, соответствуют представленным документам. | |
"______"______________ 20 ______ г. | ____________________________________ | |
(подпись, инициалы имени и отчества (при наличии), фамилия работника (сотрудника) кадровой службы (кадрового подразделения) | ||