ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
"___" ___________ 200 __ г. | |||
(указать наименование выборной должности)
(фамилия, имя, отчество) родившегося ______________________________________________________________________________ (дата рождения)
(основное место работы или службы, занимаемая должность | |||
проживающего ____________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ (район, город, иной населенный пункт, где находится место жительства кандидата) | |||
№ | Фамилия, | Год рождения | Адрес места | Серия и номер | Подпись | |||
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, серия, номер и дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием наименования или кода выдавшего его органа, адрес места жительства лица, собиравшего подписи, его подпись и дата ее внесения) | |||
Кандидат: _______________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения) | |||
Примечание. Если кандидат является депутатом и осуществляет свои полномочия на непостоянной основе, в подписном листе указываются сведения об этом одновременно с указанием наименования представительного органа.
В случае наличия у кандидата неснятой и непогашенной судимости в подписном листе указываются номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) Уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона.
В подписном листе указываются также принадлежность кандидата к политической партии, общественному объединению, если о членстве в них он указал в заявлении о согласии баллотироваться в соответствии с частью 5 статьи 42 Закона Читинской области "О муниципальных выборах в Читинской области", и сведения о его статусе в этом объединении.