ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
_________________________________________________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, населенного пункта)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением ____________________
__________________________________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения)
списка кандидатов _________________________________________________________________________________________________ ,
(наименование формируемого органа)
по избирательному округу ____________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного округа)
во главе которого находятся: __________________________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая
__________________________________________________________________________________________________________________
должность (род занятий), место жительства, гражданство, сведения о судимостях первых трех кандидатов из списка кандидатов)
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________
№ | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства, | Серия и номер паспорта | Подпись | Дата | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||
Подписной лист удостоверяю________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
_________________________________________________________________________________________________________________
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ, лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель избирательного объединения