ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
__________________________________________________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, населенного пункта)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение гражданина _____________________________________________________
(наименование соответствующего(их) государств(а), фамилия, имя, отчество)
__________________________________________________________________________________________________________________,
кандидатом ________________________________________________________________________________________________________
(наименование формируемого органа, выборного должностного лица)
по избирательному округу ____________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного округа)
родившегося ______________________________________________________________________________________________________ ,
(дата рождения)
работающего_______________________________________________________________________________________________________,
(место работы, занимаемая должность (род занятий)
проживающего ____________________________________________________________________________________________________ ,
(наименование населенного пункта)
имеющего судимость ___________________________________________________________________________________________________________________
(номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден
__________________________________________________________________________________________________________________
кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик,
__________________________________________________________________________________________________________________
статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)
принадлежащего к общественному объединению ________________________________________________________________________
(наименование общественного объединения, статус в общественном объединении)
________________________________________________________________________________________________________
№ | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства, | Серия и номер паспорта | Подпись | Дата | |||
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 | |||
Подписной лист удостоверяю ________________________________________________________________________________________