Об установлении порядка и условий предоставления бесплатной медицинской консультации при определении профессиональной пригодности несовершеннолетних. Утратило силу с 15 мая 2009 года

Приложение
к порядку и условиям предоставления бесплатной медицинской
консультации при определении профессиональной пригодности
несовершеннолетних, утвержденным постановлением
Администрации Читинской области
21 февраля 2006 года № 43-А/п

НАПРАВЛЕНИЕ

Наименование учреждения, направившего больного______________________
_________________________________________________________________
Ф.И.О.____________________________________________________________
Возраст (дата рождения )____________________________________________
Место учебы, организованность_______________________________________
Страховая компания_________________________________________________
Цель консультации _________________________________________________
__________________________________________________________________
Диагноз при направлении____________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Основные данные о развитии заболевания, развитии ребенка. Сведения о проведенном лечении
     ________________ _______________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Данные о прививках (сертификат о профилактических прививках)_________
__________________________________________________________________
Данные параклинического обследования (с приложением рентгенограмм, ЭКГ)
     ________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Дата направления на консультацию "___"_________________200__г.
Подпись врача ______________________ /_________________ /

Подпись руководителя _________________ /_______________/

     Печать ЛПУ