ЗАЯВЛЕНИЕ
________________________________________________________________
(о выдаче, продлении срока действия, переоформлении лицензии)
Заявитель_____________________________________________________________________
(наименование и организационно-правовая форма
_____________________________________________________________________________
юридического лица, сокращенное наименование)
Свидетельство о государственной регистрации юридического лица:
выдано__________________________________________ серия _______ №______________
Основной государственный регистрационный номер __________________ от ___________
Размер уставного капитала _____________________ руб.
Место нахождения юридического лица____________________________________________
(юридический и почтовый адрес)
телефон____________ факс ______________электронная почта________________________
Наименование банка ___________________________________________________________
Расчетный счет №______________________________________________________________
Состоит на налоговом учете в____________________________________________________
Заявитель в лице_______________________________________________________________
(Ф.И.О., должность руководителя)
просит _______________________________________________________________________
(выдать, продлить срок действия, переоформить лицензию)
на вид деятельности: "Розничная продажа алкогольной продукции", осуществляемый на обособленном (ых)
подразделении (ях):
1) тип обособленного подразделения __________________________________
Адрес местонахождения ________________________________________________________
Муниципальное образование ________________________ район ______________________
Занимаемая площадь: общая ___ кв.м., в том числе торговая ___ кв.м., складская ___ кв.м.
Принадлежность занимаемых площадей ___________________________________________
(собственная, арендованная)
Арендодатель_________________________________________________________________
Условие осуществления данного вида деятельности _________________________________
_____________________________________________________________________________
(розничная продажа алкогольной продукции, розничная продажа алкогольной продукции с содержанием
этилового спирта до 15 процентов объема готовой продукции)
2) *
на срок ___________________
С порядком лицензирования, а также с лицензионными требованиями и условиями, установленными
законодательными и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации и Читинской области,
соблюдение которых обязательно при осуществлении розничной продажи алкогольной продукции, ознакомлен
и обязуюсь выполнять.
Приложение: опись прилагаемых документов на ____ листах
______________ _______________ ________________ __________________
(должность) (подпись) (ФИО) (дата)
по доверенности № ________
М.П. от " ___ " _______________20 ___г.
Заявление принято
__________________________________________
(должность, ФИО, подпись специалиста) Место для штампа
лицензирующего органа
(указывается № заявления, дата)
Опись документов к заявлению о
__________________________________________________________________
(о выдаче, продлении срока действия, переоформлении лицензии)
от " ___ " ________________ 20___г
№ п/п | Название документа | № документа | Дата документа | Количество листов в документе | |
Всего листов | |||||
Документы согласно описи приняты
__________________________________________
(должность, ФИО, подпись специалиста) Место для штампа
лицензирующего органа
(указывается № заявления, дата)
* указывается информация по каждому обособленному подразделению организации