СОГЛАСОВАНО:____________________________________________________
Руководитель государственного opгана Читинской области
__________________________________________________
(фамилия, инициалы)
от __________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Домашний адрес (индекс)_______________________________
____________________________________________________
Телефон_______________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с Законом Читинской области «О статусе депутата Читинской областной Думы» прошу установить (возобновить) мне ежемесячную доплату к трудовой пенсии по старости (инвалидности) (нужное подчеркнуть).
Трудовую пенсию по старости (инвалидности) (нужное под черкнуть) получаю
в _________ _______________________________________ .
(наименование органа социального обеспечения)
Обязуюсь в 5-дневный срок сообщить в управление государственной службы и кадров аппарата Администрации Читинской области и в Комитет социального обеспечения Читинской области, выплачивающий мне доплату к пенсии, установленную вышеуказанным законом, о следующих фактах:
- замещение мною должности в органах государственной власти, иных государственных органах или органах местного самоуправления муниципального образования;
- назначение мне пенсии за выслугу лет, или ежемесячного пожизненного содержания, или дополнительного пожизненного ежемесячного материального обеспечения, или какой-либо ежемесячной доплаты за счет средств федерального, областного или местного бюджетов по иным основаниям;
- изменение размера выплачиваемой мне трудовой пенсии по старости (инвалидности) или прекращение ее выплаты.
" _________" ___________________г. ___________________
(подпись)
Заявление зарегистрировано: _________________________г.