Заявка
на участие в конкурсном отборе
1. Претендент (полное наименование____________________________________
2. Юридический адрес ________________________________________________
3. Ответственное лицо (должность, Ф.И.О., телефон) ______________________
____________________________________________________________________
4. Величина уставного капитала ________________________________________
5. Наличие государственной и муниципальной собственности в уставном капитале
____________________________________________________________________(%)
6. Крупнейшие акционеры (участники) ___________________________________
____________________________________________________________________
7. Наименование инвестиционного проекта ______________________________
____________________________________________________________________
8. Полная стоимость проекта __________________________________________
9. Форма запрашиваемой государственной поддержки _____________________
10. Объем запрашиваемых средств______________________________________
11. Срок окупаемости проекта __________________________________________
12. Срок возврата запрашиваемых средств _______________________________
13. Бюджетная эффективность _________________________________________
14. Способ обеспечения _______________________________________________
(при залоге недвижимости, акций предприятия, имущественных прав указать оценку залога, юридическое обоснование, страхование; при предоставлении гарантий банка или поручительства третьего лица - указать наименование гаранта (поручителя), реквизиты, объем гарантий)
15. Информация о состоянии организации - претендента (указать, находится ли организация в состоянии реорганизации, ликвидации или банкротства)(пунктом 15 дополнено на основании постановления Администрации Читинской области от 22 февраля 2005 года № 51-А/п)
Подпись и печать руководителя
(должность, Ф.И.О.)
Дата подачи заявки