ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
________________________________________________________________________________________________________
(наименование муниципального образования, населенного пункта)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение избирательным объединением, избирательным блоком
_________________________________________________________________________________________________________
(наименование избирательного объединения, избирательного блока)
списка кандидатов ______________________________________________________________________________________ , (наименование формируемого органа)
по избирательному округу ________________________________________________________________________________
(наименование избирательного округа)
во главе которого находятся: ______________________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, дата рождения, место работы, занимаемая
_____________________________________________________________________________________________________________
должность (род занятий), место жительства, гражданство, сведения о судимостях первых трех кандидатов из списка кандидатов)
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________________________
N | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт гражданина | Серия и номер | Подпись | Дата |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 | 6 | 7 |
Подписной лист удостоверяю__________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер
_________________________________________________________________________________________________________________
паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина РФ, лица, собиравшего подписи)
(Подпись и дата)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока
____________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места жительства, серия и номер паспорта документа,
____________________________________________________________________________________________________________