Избирательный кодекс Читинской области

Приложение 4
к Закону Читинской области "Избирательный кодекс Читинской области"

ПОДПИСНОЙ ЛИСТ

_____________________________________________________________________________________________________________

(наименование муниципального образования, населенного пункта)

Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем самовыдвижение гражданина _____________________________________________________

(наименование соответствующего(их) государств(а), фамилия, имя, отчество)

____________________________________________________________________________________________________________,

кандидатом _____________________________________________________________________________________________

(наименование формируемого органа, выборного должностного лица)

по избирательному округу _________________________________________________________________________________

(наименование избирательного округа)

родившегося ___________________________________________________________________________________________ ,

(дата рождения)

работающего____________________________________________________________________________________________,

(место работы, занимаемая должность (род занятий)

проживающего _________________________________________________________________________________________ ,

(наименование населенного пункта)

имеющего судимость _____________________________________________________________________________________

(номер (номера) и наименование (наименования) статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой (которых) был осужден

_______________________________________________________________________________________________________

кандидат, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик,

_______________________________________________________________________________________________________

статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации, с указанием наименования этого закона)

принадлежащего к общественному объединению _________________________________________________________

(наименование общественного объединения, статус в общественном объединении)

___________________________________________________________________________________________________