Главе администрации (Губернатору)
Читинской области от
_________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Домашний адрес __________________
_________________________________
телефон _________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
В соответствии с частью 4 статьи 26 Закона Читинской области и "О физической культуре и спорте" прошу установить мне доплату к пенсии, назначенной в соответствии с Законом Российской Федерации "О государственных пенсиях в Российской Федерации" или досрочно оформленной в соответствии с Законом Российской Федерации "О занятости населения в Российской Федерации".
Пенсию ________________________________________________
(вид пенсии)
получаю в ___________________________________________________________________
(наименование органа социальной защиты населения)
При установлении мне доплаты к пенсии за счет средств федерального, областного или местных бюджетов по иным основаниям обязуюсь в 5-дневный срок сообщить об этом в комиссию по доплате к пенсии и в орган, осуществляющий выплату государственной пенсии и доплату к ней.
"____" _____________200__ г. __________________________
(подпись заявителя)
Заявление зарегистрировано: __________________________