ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в депутаты Читинской областной Думы от избирательного объединения (избирательного блока) "Голос России" по одномандатному избирательному округу № ______ Иванова Ивана Ивановича, родившегося 3 марта 1961 года, работающего директором средней школы № 1 города Энска, проживающего в городе Энске*.
№ № пп | Фамилия, имя, отчество | Адрес места жительства | Дата рождения (число, месяц, год) | Серия и номер паспорта или заменяющего сто документа, дата его выдачи | Дата проставления подписи | Под |
1 |
|
|
|
|
|
|
2 |
|
|
|
|
|
|
Подписной лист удостоверяю:
______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер
______________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи лица, собирающего подписи)
(Подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер
______________________________________________________________________
паспорта или заменяющего его документа и дата его выдачи лица, собирающего подписи)
(Подпись и дата ее проставления)
Уполномоченный представитель избирательного объединения, избирательного блока ___________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, место жительства, дата рождения, серия и номер паспорта
_________________________________________________________________________________________________________
или заменяющего его документа и дата его выдачи
(Подпись и дата ее проставления)
_______________________________
*Примечание: В случае наличия у кандидата неснятой или непогашенной судимости указывается номер и наименование статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, а также статьи (статей) уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей) закона иностранного государства, если кандидат был осужден в соответствии с указанными законодательными актами за деяния, признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской Федерации. В случае наличия у кандидата гражданства иностранного государства в подписном листе указывается наименование соответствующего иностранного государства.