Выдан гр. _______________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
на семью из _______________человек на право занятия жилого помещения размером __ кв. метров жилой площади, состоящего из______ комнат(ы) по адресу: ________________________________ (смежной, изолированной)
(проспект, улица, переулок и и др. )
___________дом № ________корпус №_________квартира №_________
Основание выдачи ордера: _____________________________________
(нормативный правовой акт о предоставлении жилого помещения) от "_____"____________20 ______г. №_____
М. П. _________________
(подпись)