ПОДПИСНОЙ ЛИСТ
(в ред. Закона Челябинской области
от 12.05.2000 N 122-ЗО)
__________________________________________________________________
(наименование муниципального образования,
где проводится сбор подписей участников
местного референдума)
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативную группу,
выступившую с инициативой проведения референдума Челябинской
области с формулировкой вопроса "_________________________________
_______________________________________________________________" и
зарегистрированную _______________________________________________
(наименование органа, выдавшего
__________________________________________________________________
регистрационное свидетельство)
Регистрационное свидетельство N ___, выданное "__"_______________.
N | Фамилия, | Год рождения | Адрес | Серия и номер, | Подпись и |
Подписной лист удостоверяю _______________________________________
(фамилия, имя, отчество, адрес места
__________________________________________________________________
жительства, дата рождения, серия и номер, дата выдачи паспорта
__________________________________________________________________
или заменяющего его документа лица, собиравшего подписи)
____________________________
(подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
__________________________________________________________________