Приложение 1
к Порядку выплаты компенсации за оказание гражданину
социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой
предоставления социальных услуг, поставщику или поставщикам социальных услуг,
которые включены в реестр поставщиков социальных услуг
Республики Карелия, но не участвуют в выполнении государственного задания (заказа)
Заявка на получение компенсации за оказание социальных услуг, предусмотренных индивидуальной программой предоставления социальных услуг
_____________________________________________________________________________________
(наименование поставщика социальных услуг)
______________________________________________________________________________
(ИНН/КПП, паспортные данные поставщика социальных услуг)
Юридический адрес, адрес регистрации физического лица____________________________
______________________________________________________________________________
Адрес фактического местонахождения, проживания_________________________________
______________________________________________________________________________
Банковские реквизиты (наименование банка, расчетный счет, корреспондентский счет, БИК, ОКТМО)
______________________________________________________________________________
Телефон _________________ Факс ______________ E-mail ___________________________
в лице ________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество руководителя)
действующего на основании_____________________________________________________,
просит выплатить компенсацию за оказанные социальные услуги, предусмотренные индивидуальной программой предоставления социальных услуг, на указанные банковские реквизиты.
Достоверность сведений и документов, приложенных к заявке, подтверждаю.
Приложение:
Руководитель ________________ __________________________
(индивидуальный (подпись) (расшифровка подписи)
предприниматель)
Главный бухгалтер ________________ __________________________
(у индивидуального (подпись) (расшифровка подписи)
предпринимателя - при наличии)
М.П. Дата