Государственное казенное учреждение
Социальной защиты
Центр социальной работы
_________________________________
(наименование города или района)
От _____________________________________
(фамилия, имя, отчество)
ЗАЯВЛЕНИЕ
N___________от________________
о назначении единовременного пособия при рождении ребенка
Я, _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество и статус заявителя (мать, отец, лицо их заменяющее)
Адрес регистрации:____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
Адрес фактического проживания:_______________________________________________________________________________________________________________________________________________
(почтовый индекс, наименование региона, района, города, иного населенного пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)
_______________________________________________________________тел.______________________
Наименование, номер, серия и дата выдачи документа, удостоверяющего личность
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
В случае перечисления пособия на личный счет.
Сведения о реквизитах счета:
______________________________наименование организации, в которую будет перечислено пособие
______________________________банковский идентификационный код (БИК),
______________________________идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)
______________________________код причины постановки на учет в налоговом органе (КПП),
___________________________________________________________________________номер счета.
В случае получения пособия почтовым переводом.
Номер почтового отделения: _________________________________________________________________
В случае подачи заявления через законного представителя или доверенного лица:
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, почтовый адрес места жительства (пребывания, фактического проживания) законного представителя (доверенного лица), наименование, номер и серия документа, удостоверяющего личность законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, удостоверяющий личность законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи, наименование, номер и серия документа, подтверждающего полномочия законного представителя (доверенного лица), сведения об организации, выдавшей документ, подтверждающий полномочия законного представителя (доверенного лица) и дате его выдачи)
N | Наименование документа, представленного для назначения единовременного пособия при рождении ребёнка | Количество экземпляров |
1. | Справка о рождении ребенка, выданная органами ЗАГСа (подлинник) | |
2. | Свидетельство о рождении ребенка (детей) - копия | |
3. | Выписка из трудовой книжки, военного билета или другого документа о последнем месте работы (службы, учебы) | |
Дополнительно представляю | ||
4. | ||
5. | ||
6. |
Правильность сообщаемых сведений подтверждаю. Обязуюсь своевременно извещать орган социальной защиты населения о наступлении обстоятельств, влекущих изменение размера пособия или прекращение его выплаты.
"______"________________20 года
_____________________
(подпись заявителя)
Текст сверен по:
Официальная рассылка