Об утверждении Административного регламента Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия по предоставлению органами местного самоуправления государственной услуги "Установление опеки или попечительства над совершеннолетними гражданами, признанными судом недееспособными или не полностью дееспособными" (утратил силу с 17 июня 2020 года на основании приказа Министерства социальной защиты Республики Карелия от 17 июня 2020 года N 403-П)

от

(фамилия, имя, отчество (при наличии), гражданство, документ, удостоверяющий личность
(серия, номер, кем и когда выдан), адрес места фактического проживания гражданина
 выразившего желание стать опекуном или попечителем совершеннолетнего недееспособного
или не полностью дееспособного гражданина)

     Я,

,

(фамилия, имя, отчество)

   прошу передать мне под опеку (попечительство)(*)

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

  прошу передать мне под опеку (попечительство)* на возмездной основе

(фамилия, имя, отчество совершеннолетнего недееспособного или не полностью дееспособного гражданина, число, месяц, год его рождения)

 Дополнительно могу сообщить о себе следующее:

(указывается наличие у гражданина необходимых знаний и навыков в осуществлении опеки (попечительства) над совершеннолетним недееспособным
или не полностью дееспособным гражданином, в том числе информация о наличии документов о профессиональной деятельности, о прохождении
программ подготовки кандидатов в опекуны или попечители и т .д.)

     Я,

,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(подпись, дата)