Подписной лист в поддержку выдвижения инициативы проведения голосования по отзыву Главы Республики Карелия
Номер и дата регистрационного свидетельства, выданного инициативной группе по отзыву Главы Республики Карелия | Дата окончания срока сбора подписей в поддержку инициативы голосования по отзыву Главы Республики Карелия | |||
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение инициативы проведения голосования по отзыву Главы Республики Карелия_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год рождения (в возрасте 18 лет - дополнительно число и месяц рождения) | Адрес места жительства | Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина | Дата внесения подписи | Подпись |
1 | ||||||
2 | ||||||
+ |
Подписной лист удостоверяю: ___________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства, серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, с указанием даты его выдачи, наименования или кода выдавшего его органа, подпись лица, осуществлявшего сбор подписей, и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы _____________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, подпись и дата ее внесения)
Специальный счет фонда голосования по отзыву Главы Республики Карелия N __________________________