В Министерство экономического
развития Республики Карелия
Заявление юридического лица о предоставлении дубликата лицензии
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование юридического лица (лицензиата), организационно-правовая форма)
в связи с утратой (порчей) лицензии, просит выдать дубликат лицензии, регистрационный номер ___________________ от ______________ на заготовку, хранение, переработку и реализацию лома черных металлов, цветных металлов.
Виды выполняемых работ:
Заготовка, хранение, переработка и реализация лома черных металлов*
Заготовка, хранение, переработка и реализация лома цветных металлов*
* Лицензиат зачеркивает пустой квадрат напротив того вида выполняемых работ, который он осуществляет.
Данные документа о постановке на учет в налоговом органе: серия ________ N _______дата________________ |
Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины:
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
Приложение к заявлению:
1._____________________________________________________________________
2._____________________________________________________________________
3._____________________________________________________________________
Руководитель организации _______________ _____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
МП
(Приложение в редакции Приказа Министерства экономического развития от 11.11.2013 г. N 208-А - см. предыдущую редакцию)