ПРАВИТЕЛЬСТВО РЕСПУБЛИКИ КАРЕЛИЯ
ПОСТАНОВЛЕНИЕ
от 15 июля 2011 года N 172-П
О Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия
(с изменениями на 29 июня 2020 года)
______________________________________________________________________
Документ с изменениями, внесенными
постановлением Правительства Республики Карелия от 8 ноября 2017 года N 396-П
постановлением Правительства Республики Карелия от 29 июня 2020 года N 316-П
______________________________________________________________________
В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 21 января 2011 года N 15н "Об утверждении Типового положения о территориальном фонде обязательного медицинского страхования" Правительство Республики Карелия
постановляет:
1. Переименовать государственное учреждение "Карельский территориальный фонд обязательного медицинского страхования" в Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия.
2. Утвердить прилагаемое Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия.
3. Признать утратившими силу:
- постановление Правительства Республики Карелия от 5 сентября 2005 года N 110-П "Об утверждении устава государственного учреждения "Карельский территориальный фонд обязательного медицинского страхования" (Собрание законодательства Республики Карелия, 2005, N 9, ст. 992);
- постановление Правительства Республики Карелия от 28 ноября 2005 года N 130-П "О внесении изменения в постановление Правительства Республики Карелия от 5 сентября 2005 года N 110-П" (Собрание законодательства Республики Карелия, 2005, N 11, ст.1180);
- пункт 8 постановления Правительства Республики Карелия от 19 декабря 2006 года N 174-П "О внесении изменений в отдельные акты Правительства Республики Карелия" (Собрание законодательства Республики Карелия, 2006, N 12, ст. 1524);
- постановление Правительства Республики Карелия от 8 декабря 2008 года N 251-П "О внесении изменения в постановление Правительства Республики Карелия от 5 сентября 2005 года N 110-П" (Собрание законодательства Республики Карелия, 2008, N 12, ст. 1550).
Глава Республики Карелия
А.В. Нелидов
Утверждено постановлением
Правительства Республики Карелия
от 15 июля 2011 года N 172-П
Положение о Территориальном фонде обязательного медицинского страхования Республики Карелия
I. Общие положения
1. Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия (далее - Территориальный фонд) является некоммерческой организацией, созданной в соответствии с Постановлением Верховного Совета Республики Карелия от 1 июня 1993 года N XII-18/536"«"б образовании Карельского территориального фонда обязательного медицинского страхования" для реализации государственной политики в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия.
2. Территориальный фонд является юридическим лицом, созданным в соответствии с законодательством Российской Федерации, и в своей деятельности подотчетен Правительству Республики Карелия и Федеральному фонду обязательного медицинского страхования (далее - Федеральный фонд). Для реализации своих полномочий Территориальный фонд открывает счета, может создавать филиалы и представительства, имеет бланк и гербовую печать со своим полным наименованием, иные печати, штампы и бланки, геральдический знак-эмблему.
3. Официальное наименование - государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Республики Карелия"; сокращенное наименование - ГУ ТФОМС РК.
(пункт в редакции постановления Правительства Республики Карелия от 29 июня 2020 года N 316-П , - см. предыдущую редакцию)
4. Местонахождение Территориального фонда и его юридический адрес: 185011, Республика Карелия, г. Петрозаводск, ул. Торнева, д. 5а.
5. Территориальный фонд осуществляет свою деятельность в соответствии с Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, настоящим Положением и нормативными правовыми актами Республики Карелия.
II. Задачи Территориального фонда
6. Задачами Территориального фонда являются:
6.1. Обеспечение предусмотренных законодательством Российской Федерации прав граждан в системе обязательного медицинского страхования;
6.2. Обеспечение гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи при наступлении страхового случая в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования и базовой программы обязательного медицинского страхования;
6.3. Создание условий для обеспечения доступности и качества медицинской помощи, оказываемой в рамках программ обязательного медицинского страхования;
6.4. Обеспечение государственных гарантий соблюдения прав застрахованных лиц на исполнение обязательств по обязательному медицинскому страхованию в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования независимо от финансового положения страховщика.
III. Полномочия и функции Территориального фонда
7. Территориальный фонд осуществляет управление средствами обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия, предназначенными для обеспечения гарантий бесплатного оказания застрахованным лицам медицинской помощи в рамках программ обязательного медицинского страхования и в целях обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в Республике Карелия, а также решения иных задач, установленных Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (далее - Федеральный закон "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации"), настоящим Положением, законом о бюджете Территориального фонда.
8. Территориальный фонд осуществляет следующие полномочия страховщика:
8.1. Участвует в разработке территориальных программ государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи и определении тарифов на оплату медицинской помощи в Республике Карелия;
8.2. Аккумулирует средства обязательного медицинского страхования и управляет ими, осуществляет финансовое обеспечение реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования в Республике Карелия, формирует и использует резервы для обеспечения финансовой устойчивости обязательного медицинского страхования в порядке, установленном Федеральным фондом;
8.3. Получает от органа, осуществляющего контроль за правильностью исчисления, полнотой и своевременностью уплаты (перечисления) страховых взносов на обязательное медицинское страхование, необходимую информацию для осуществления обязательного медицинского страхования;
8.4. Осуществляет администрирование доходов бюджета Федерального фонда, поступающих от уплаты страховых взносов на обязательное медицинское страхование неработающего населения, регистрирует и снимает с регистрационного учета страхователей для неработающих граждан;
8.5. Начисляет недоимку по страховым взносам на обязательное медицинское страхование неработающего населения, штрафы и пени и взыскивает их со страхователей для неработающих граждан в порядке, установленном законодательством Российской Федерации;
8.6. Утверждает для страховых медицинских организаций дифференцированные подушевые нормативы в порядке, установленном правилами обязательного медицинского страхования;
8.7. Предъявляет в интересах застрахованного лица требования к страхователю, страховой медицинской организации и медицинской организации, в том числе в судебном порядке, связанные с защитой его прав и законных интересов в сфере обязательного медицинского страхования;
8.8. Обеспечивает права граждан в сфере обязательного медицинского страхования, в том числе путем проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи, информирование граждан о порядке обеспечения и защиты их прав в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
8.9. Ведет территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи в соответствии с порядком организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
8.10. Вправе предъявлять претензии и (или) иски к медицинской организации о возмещении имущественного или морального вреда, причиненного застрахованному лицу;
8.11. Вправе предъявлять иски к юридическим и физическим лицам, ответственным за причинение вреда здоровью застрахованного лица, в целях возмещения расходов в пределах суммы, затраченной на оказание медицинской помощи застрахованному лицу;
8.12. Осуществляет контроль за использованием средств обязательного медицинского страхования страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями, в том числе проводит проверки и ревизии;
8.13. Собирает и обрабатывает данные персонифицированного учета сведений о застрахованных лицах и персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам в соответствии с законодательством Российской Федерации;
8.14. Ведет реестр страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия;
8.15. Ведет реестр медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования по территориальной программе обязательного медицинского страхования на территории Республики Карелия.
(Подпункт в редакции постановления Правительства Республики Карелия от 8 ноября 2017 года N 396-П, - см. предыдущую редакцию)
8.16. Ведет региональный сегмент единого регистра застрахованных лиц;
8.17. Обеспечивает в пределах своей компетенции защиту сведений, составляющих информацию ограниченного доступа;
8.18. Организует подготовку и дополнительное профессиональное образование кадров для осуществления деятельности в сфере обязательного медицинского страхования.
(Подпункт в редакции постановления Правительства Республики Карелия от 8 ноября 2017 года N 396-П, - см. предыдущую редакцию)
9. Территориальный фонд осуществляет следующие функции:
9.1. Организует прием граждан, обеспечивает своевременное и полное рассмотрение обращений граждан в соответствии с законодательством Российской Федерации;
9.2. Проводит разъяснительную работу, информирование населения по вопросам, относящимся к компетенции Территориального фонда;
9.3. Заключает со страховыми медицинскими организациями, работающими в системе обязательного медицинского страхования, договор о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
9.4. Рассматривает дела и налагает штрафы, составляет акты о нарушении законодательства об обязательном медицинском страховании в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации";
9.5. Получает от медицинских организаций сведения о застрахованном лице и об оказанной ему медицинской помощи, необходимые для проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи;
9.6. Получает от страховых медицинских организаций данные о новых застрахованных лицах и сведения об изменении данных о ранее застрахованных лицах, а также отчетности об использовании средств обязательного медицинского страхования, об оказанной застрахованному лицу медицинской помощи, о деятельности по защите прав застрахованных лиц и иной отчетности;
9.7. По месту оказания медицинской помощи осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам за пределами Республики Карелия в объеме, установленном базовой программой обязательного медицинского страхования, а территориальный фонд, в котором выдан полис обязательного медицинского страхования, осуществляет возмещение средств территориальному фонду по месту оказания медицинской помощи;
9.8. Осуществляет расчеты за медицинскую помощь, оказанную застрахованным лицам медицинскими организациями, созданными в соответствии с законодательством Российской Федерации и находящимися за пределами территории Российской Федерации;
9.9. Осуществляет контроль за деятельностью страховой медицинской организации, осуществляемой в соответствии с Федеральным законом "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", и выполнением договора о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
9.10. При отсутствии страховых медицинских организаций на территории Республики Карелия осуществляет полномочия страховой медицинской организации до дня начала осуществления деятельности страховых медицинских организаций, включенных в реестр страховых медицинских организаций;
9.11. Определяет работников, допущенных к работе с данными персонифицированного учета сведений о медицинской помощи, оказанной застрахованным лицам, и обеспечивает их конфиденциальность в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации требованиями по защите персональных данных;
9.12. Направляет в страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Республике Карелия, сведения о гражданах, не обратившихся в страховую медицинскую организацию за выдачей им полисов обязательного медицинского страхования, пропорционально числу застрахованных лиц в каждой из них для заключения договоров о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования;
9.13. Получает сведения от территориальных органов Пенсионного фонда Российской Федерации об уплате страховых взносов на обязательное медицинское страхование работающего населения;
9.14. Принимает решения о предоставлении или об отказе в предоставлении страховой медицинской организации недостающих для оплаты медицинской помощи средств из нормированного страхового запаса Территориального фонда;
9.15. Предъявляет к медицинской организации требования о возврате в бюджет Территориального фонда средств, перечисленных медицинской организации по договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, использованных не по целевому назначению;
9.16. Поручает проведение экспертизы качества медицинской помощи эксперту качества медицинской помощи из числа экспертов качества медицинской помощи, включенных в территориальный реестр экспертов качества медицинской помощи;
