Об утверждении Административного регламента предоставления государственной услуги по оказанию государственной социальной помощи в форме назначения и выплаты социальных пособий (утратил силу с 31 июля 2020 года на основании приказа Министерства социальной защиты Республики Карелия от 31 июля 2020 года N 553-П)

Приложение 3
к Административному регламенту предоставления
государственной услуги по оказанию государственной
социальной помощи в форме назначения
и выплаты социальных пособий


В Центр социальной работы
_________________________________
(города, района)
от ______________________________
________________________________,
(фамилия, имя, отчество)
проживающего (ей) по адресу:
_________________________________
________________________________,
паспорт серии _____ N ___________
_________________________________
(кем и когда выдан)

Заявление об оказании государственной социальной помощи

    Прошу оказать мне государственную социальную помощь в виде _______________________________________________________________________________________
в  связи  с  тем,   что  среднедушевой  доход  моей  семьи   ниже  величины прожиточного минимума, а также учитывая то, что я являюсь ___________________________
                                                                                                                                                                                                                                                    (категория населения)
    Заявляю следующие сведения за период с "___" ___________ 200___ года по

     "___"__________ 200___ года о:

    1) составе моей семьи:

    2) денежном обеспечении моей семьи:

     
    --------------------------------
    <*>  Заполняется  на  каждого  члена  семьи,  имеющего  доход,  включая заявителя.

    ИТОГО ___________ рублей _______ копеек;

    3) принадлежащем   членам   моей   семьи  (мне)   имуществе  на   праве собственности:___________________________________________________________________________

    Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в сумме ______________ рублей ___ копеек, удерживаемые по ___________________________
                                                                                                                                                                                           (основание для удержания алиментов, фамилия, имя, отчество лица,
                                                                                                                                                                                                                  в пользу которого производится удержание)

    Прошу сумму помощи:

     - перечислить(ять) на лицевой счет N __________________________________ кредитной организации ____________________________________________________;

      - направить почтовым переводом по  месту моего жительства  (при  выборе данного способа доставки подчеркнуть).

     Правильность  сообщаемых сведений  подтверждаю.  Об изменении  дохода и наступлении  обстоятельств,  влияющих на  право  получения  государственной социальной помощи,  обязуюсь  сообщить в  течение  двух  недель  со дня  их наступления.

     О  праве  Центра  социальной работы проверить достоверность сведений об указанных   мной   доходах   семьи,    ее   составе   и   месте  проживания проинформирован.

     "___"_________ 20__ года                       Подпись ___________________

    К заявлению прикладываю следующие документы:

Расчет среднедушевого дохода семьи, дохода одиноко проживающего гражданина

Среднедушевой доход семьи, одиноко проживающего гражданина _________________________________________________________________________

                                                                                                                                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

за  период с "___" _______ 20__ года  по "___"_______ 20 _ года, с учетом общего дохода членов семьи за 3 месяца, предшествующих месяцу обращения _________________ рублей, а также количества членов семьи _____ человек, составил ________  рублей ____ копеек  в  месяц на человека  ____________________________________________________

                           (сумма прописью)

Величина прожиточного минимума соответствующей  социально-демографической группы населения по состоянию на "___"___________20___года, утвержденная Постановлением Правительства Республики Карелия от "____" ___________ 20 ___ года      N ______, по ______________________________ району (городу) составляет ________ рублей.

____________________   _______________  ___________________________________
(Должность лица,              (подпись)                                   (расшифровка подписи)
сделавшего расчет)           


(Административный регламент в редакции Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Республики Карелия от 7.11.2013 г. N 2214, - см. предыдущую редакцию)