Государственный комитет Республики Карелия по ценам и тарифам
_______________________________________________________________________________________________
(место составления акта) (дата составления акта)
_________________________
(время составления акта)
Акт проверки
___________________________г. по адресу:_________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании:__________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
(реквизиты приказа о проведении проверки)
была проведена проверка в отношении:_____________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки:_____________________________________________________________________________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен:___________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)
С копией приказа о проведении проверки ознакомлен: (заполняется при проведении выездной проверки)_______________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:_____________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)