Форма заявления
В государственное казенное учреждение социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы ______________ " (района, города) | |
Фамилия, имя, отчество (если имеется) | _________________________________ _________________________________ |
Паспортные данные | _________________________________ _________________________________ |
Адрес места жительства | _________________________________ _________________________________ _________________________________ |
Место работы | _________________________________ _________________________________ |
Телефоны (служебный, домашний) | _________________________________ |
Заявление
Отказываюсь от путевки, предоставленной государственным казенным учреждением социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы _________________________________________".
(района, города)
Прошу оплатить путевку, приобретенную самостоятельно, в санаторно-курортную организацию, загородный стационарный лагерь, иную организацию, основная деятельность которой направлена на реализацию услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления, ребенку
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________
Место учебы _____________________________________________________
(школа, класс)
Предполагаемые даты отдыха с __________ по _____________20___ года
= в санаторно-курортной организации
= в загородном стационарном оздоровительном лагере
= в иной организации, основная деятельность которой направлена на реализацию услуг по обеспечению отдыха детей и их оздоровления
Обоснование трудной жизненной ситуации:
= ребенок, проживающий в малоимущей семье
= ребенок-инвалид
= ребенок-сирота
= ребенок, оставшийся без попечения родителей
= ребенок, находящийся в специальном учебно-воспитательном учреждении или в специализированном учреждении для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации
= иная трудная жизненная ситуация
К заявлению прилагаю:
= копию свидетельства о рождении ребенка |
= копию паспорта ребенка (для детей старше 14 лет) |
= справку о составе семьи |
= сведения о доходах семьи за три последних календарных месяца |
= копию справки Главного бюро медико-социальной экспертизы, подтверждающей факт установления инвалидности = копию акта органа опеки и попечительства о назначении опекуна или попечителя = копию акта органа опеки и попечительства о передаче ребенка в организацию для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей = справку о нахождении ребенка в специальном учебно-воспитательном учреждении или в специализированном учреждении для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации |