Приложение N 1
к Условиям и Порядку
Форма заявления
В государственное казенное учреждение социальной защиты
Республики Карелия "Центр социальной работы ____________________________________"
(района, города)
Фамилия, имя, отчество (если имеется) | _________________________________ _________________________________ |
Паспортные данные | _________________________________ _________________________________ |
Адрес места жительства | _________________________________ _________________________________ _________________________________ |
Место работы | _________________________________ _________________________________ |
Телефоны (служебный, домашний) | _________________________________ |
Заявление
Прошу предоставить путевку ребенку
Фамилия, имя, отчество ___________________________________________
Дата рождения ___________________________________________________
Место учебы _____________________________________________________
(школа, класс)
= в санаторно-курортную организацию
= в загородный стационарный оздоровительный лагерь
Расположенный:
= на территории Республики Карелия
= за пределами Республики Карелия, за исключением Южного федерального округа
= на территории Южного федерального округа
= на территории стран СНГ
= на территории Крымского федерального округа
В период:
= май = сентябрь
= июнь = октябрь
= июль = ноябрь
= август = декабрь
Основание трудной жизненной ситуации:
= ребенок, проживающий в малоимущей семье