Приложение 2
к Административному регламенту
Администрации Петрозаводского
городского округа по предоставлению
муниципальной услуги "Организация и
обеспечение социальной поддержки
пенсионеров на условиях заключения
договора пожизненного содержания с
иждивением"
Акт обследования жилищно-бытовых условий
_______________________________________________________________________
фамилия, имя, отчество, год рождения
проживающего по адресу ____________________________________________________________
Проверка произведена ______________________________ 20___ г.
__________________________________________________________________________________
указать кто осуществил проверку, его должность
В результате проверки выявлено следующее:
ВОПРОСЫ | ОТВЕТЫ | ||||
1. К какой категории относится обследуемый | |||||
2. Размер пенсии и др. выплат | |||||
3. Члены семьи | Родственное отношение | Фамилия, имя, отчество | Год рождения | Место работы, учебы | Доход |
4. Жилищные условия (общая площадь квартиры, количество комнат, | |||||
5. Отдельно проживающие члены семьи | |||||
6. Мотивированное заключение обследования по итогам проверки | |||||
Обследователя ___________________________
Подписи:
Обследуемого ____________________________
7. Заключение руководителя |
Должность и подпись ______________________________________________________
Дополнительная информация _______________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
(Приложение дополнительно включено - постановление Администрации Петрозаводского городского округа от 6 февраля 2014 года N 513 , - см. предыдущую редакцию)
Текст сверен по:
Официальная рассылка