Приложение 1
к Административному регламенту
Администрации Петрозаводского
городского округа по предоставлению
муниципальной услуги "Предоставление
дополнительных мер социальной поддержки
и социальной помощи отдельным категориям
граждан за счет средств бюджета
муниципального образования"
В муниципальное бюджетное учреждение
Петрозаводского городского округа
"Центр психолого-педагогической помощи
и социальной поддержки"
от __________________________________,
проживающего(ей) по адресу: __________
______________________________________
паспорт серия _____ N ________________
выдан ________________________________
Заявление.
Прошу оказать мне дополнительную социальную поддержку в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать трудную жизненную ситуацию)
Настоящим заявляю следующие сведения за период с "___" _________ 20___
года по "___" __________ 20___ г.
1. Состав моей семьи:
N п/п | Фамилия, имя, отчество | Год, месяц рождения | Место работы (учебы) |
Примечания: _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
2. Денежное обеспечение моей семьи:
N п/п | Вид полученного дохода | Полная / неполная занятость | Получатель (супруг, сын, дочь, внук и т.д.) | Сумма дохода |
1. | зарплата | |||
2. | пенсия | |||
3. | пособие (детское, по б/р) | |||
4. | стипендия | |||
5. | доходы, полученные от собственности (сдача в аренду, продажа и пр.) | |||
6. | алименты | |||
7. | иной полученный доход |
Государственные меры социальной поддержки, в т.ч.:
- ежемесячные детские пособия (оформлены / не оформлены);
- субсидия на оплату жилья и коммунальных услуг (оформлена / не оформлена).
Примечания ________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу исключить из общей суммы дохода моей семьи выплаченные алименты в
сумме __________________ руб. _____ коп., удерживаемые по _________________
___________________________________________________________________________