Недействующий

Об утверждении Административного регламента Администрации Петрозаводского городского округа... (с изменениями на 8 февраля 2012 года)

         Приложение 3
                                                    к Административному регламенту по предоставлению
                                                           муниципальной услуги "Зачисление в муниципаль-
                                    ные общеобразовательные учреждения
                                   Петрозаводского городского округа"


Учетный номер _________
                                              Директору МОУ "_______________________"
                             родителя (законного представителя),
                                       фамилия _____________________________________
                                       имя _________________________________________
                                       отчество ____________________________________
                                       Место проживания
                                                                         город ____________________
                                       улица _____________________
                                       дом ______ корп. ______ кв. ____
                                      телефон_____________


Заявление о приеме ребенка в МОУ "____________________"


Прошу (просим) принять моего (нашего) ребенка (сына, дочь) _____________________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество ребенка, дата рождения)

Данные свидетельства о рождении ребенка (серия и номер свидетельства)_________________________________________________________________

(ксерокопия свидетельства о рождении ребенка, иные документы в необходимых случаях: личное дело обучающегося, заверенные справки, документы об обучении в другом образовательном учреждении и др. - указать какие) прилагаются);

Серия и номер паспорта ребенка (при наличии паспорта у ребенка)_____________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ребенка:________________________________________

в _класс МОУ "________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество, адрес места проживания родителей (законных представителей) (единственного родителя (законного представителя)___________________________________

       серия и номер паспорта (иного основного документа, удостоверяющего личность) родителей (законных представителей) (единственного родителя (законного представителя), сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе _________________________________

Даю (даем) свое согласие МОУ"_______________________"(находится по адресу:_______________) и Администрации Петрозаводского городского округа (находится по адресу: 185910, Республика Карелия, г.Петрозаводск, пр. Ленина, 2) на сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение, использование, передачу в случаях, установленных соответствующими нормативными правовыми актами, на бумажном и электронном носителях с обеспечением конфиденциальности наших (моих) персональных данных и персональных данных нашего (моего) ребенка, сообщаемых нами (мною) в настоящем заявлении и содержащихся в прилагаемых нами (мною) к данному заявлению документах (копиях документов), в целях осуществления учета детей, подлежащих обязательному обучению в образовательных учреждениях, реализующих образовательные программы общего образования, а также в целях осуществления индивидуального учета освоения нашим (моим) ребенком общеобразовательных программ на период до момента отчисления нашего (моего) ребенка из списочного состава обучающихся МОУ "__________________________".

        В случаях нарушения МОУ "___________________" и (или) Администрацией Петрозаводского городского округа наших (моих) прав и законных прав и законных интересов нашего (моего) ребенка при обработке вышеуказанных персональных данных, данное в настоящем заявлении нами (мною) согласие на обработку таких персональных данных может быть нами (мною) отозвано путем подачи в МОУ "___________________" и в Администрацию Петрозаводского городского округа соответствующих письменных заявлений.

       В случаях, когда указанные в настоящем заявлении персональные данные изменятся, станут устаревшими, недостоверными, мы (я) будем производить их уточнение путем подачи в МОУ "___________________" соответствующего письменного заявления.

        С Уставом МОУ "___________________", лицензией на право ведения образовательной деятельности, свидетельством о государственной аккредитации, другими документами, регламентирующими организацию образовательного процесса в МОУ "___________________", ознакомлен (а)(ы).

Подписи (ь) родителей (законных представителей)

(единственного родителя (законного представителя): __________________________________
Дата:_______________________________

_____________________________________________________________________________

Контрольный талон N ____


      Отметка о сдаче документов

      1. Копия свидетельства о рождении (заверяется в МОУ)

      2. Медицинская карта ребенка

       3. Аттестат об основном общем образовании**

       4. Личное дело***

       5. Другие документы (указать какие)

   М.П.
   Документы получил _________________ (Ф.И.О.) "___"________ 200_ г.

   Срок уведомления о зачислении "____"______________ 200_ г.
   Контактные телефоны: _____________, ________________


      ** предоставляется при подаче заявления в 10-11-е классы

     *** предоставляется при подаче заявления во 2-11-е классы