Недействующий

Об утверждении Положения об обработке и защите персональных данных в Администрации Петрозаводского городского округа (с изменениями на 25 мая 2011 года)


Приложение N 6
к Положению об обработке и защите
персональных данных

Форма

Главе Петрозаводского городского округа
_______________________________________
от_____________________________________
Зарегистрированного(ой) по адресу: ________
_______________________________________


Заявление-согласие субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны

Я, _______________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, ________________ серия________ N _______

выдан " ___" _______________ г.  ____________________________________________

(кем выдан)


в соответствии со ст. 86 Трудового кодекса Российской Федерации _______________
        (согласен/не согласен)
на получение моих персональных данных, а именно:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
                (указать состав персональных данных (Ф.И.О., паспортные данные, адрес и т.д.))

Для обработки в целях
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать цели обработки)

У следующих лиц: _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
            (указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации, которыми предоставляются данные)

Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на получение персональных данных.



" _____"_________20__ г.      ____________     ____________________________
(подпись)              (расшифровка подписи)

(приложение в редакции Постановления Администрации Петрозаводского городского округа от 25.05.2011 г. N 1859 - см. предыдущую редакцию)