Главе Петрозаводского городского округа
_______________________________________
от_____________________________________
Зарегистрированного(ой) по адресу: ________
_______________________________________
Заявление-согласие субъекта на получение его персональных данных у третьей стороны
Я, _______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
Документ, удостоверяющий личность, ________________ серия________ N _______
выдан " ___" _______________ г. ____________________________________________
(кем выдан)
в соответствии со ст. 86 Трудового кодекса Российской Федерации _______________
(согласен/не согласен)
на получение моих персональных данных, а именно:
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать состав персональных данных (Ф.И.О., паспортные данные, адрес и т.д.))
Для обработки в целях
__________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать цели обработки)
У следующих лиц: _________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации, которыми предоставляются данные)
Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на получение персональных данных.
" _____"_________20__ г. ____________ ____________________________
(подпись) (расшифровка подписи)
(приложение в редакции Постановления Администрации Петрозаводского городского округа от 25.05.2011 г. N 1859 - см. предыдущую редакцию)