Недействующий

Об утверждении Положения об обработке и защите персональных данных в Администрации Петрозаводского городского округа (с изменениями на 25 мая 2011 года)

Приложение N 7
к Положению об обработке и защите
персональных данных

Форма

Главе Петрозаводского городского округа
_______________________________________
от_____________________________________
Зарегистрированного(ой) по адресу: ________
_______________________________________




Заявление-согласие субъекта на передачу его персональных данных третьей стороне

Я, ________________________________________________________________________
     (фамилия, имя, отчество)

Документ, удостоверяющий личность, __________________ серия________ N _______

выдан " ___" _______________ г.  _____________________________________________
(кем выдан)

в соответствии со ст. 88 Трудового кодекса Российской Федерации _______________
        (согласен/не согласен)
на передачу моих персональных данных, а именно:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указать состав персональных данных (Ф.И.О, паспортные данные, адрес и т.д.))

Для обработки в целях_______________________________________________________
___________________________________________________________________________
     (указать цели обработки)
Следующим лицам:__________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(указать Ф.И.О. физического лица или наименование организации, которым предоставляются данные)

Я также утверждаю, что ознакомлен с возможными последствиями моего отказа дать письменное согласие на передачу персональных данных.

"_____"__________20____г.         ____________   ____________________________
            (подпись)                                (расшифровка подписи)

(приложение в редакции Постановления Администрации Петрозаводского городского округа от 25.05.2011 г. N 1859 - см. предыдущую редакцию)