В отделение по работе с гражданами ___________________________________ (города, района) государственного казенного учреждения социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия" от ________________________________ __________________________________, (фамилия, имя, отчество (при наличии) телефон ___________________________________ адрес электронной почты ____________ | |
ЗАЯВЛЕНИЕ N _____от "___" ____________ 20__ года о выдаче удостоверения "Многодетная семья" (о внесении изменений в удостоверение "Многодетная семья") | |
Сведения о заявителе | |
Наименование документа, удостоверяющего личность | |
Серия, номер | |
Кем выдан | |
Дата выдачи | |
Сведения о заявителе и членах его семьи | |||||||
Фамилия, имя, отчество (при наличии) | СНИЛС | Степень родства <*> | Документ, удостоверяющий личность | Дата и место рождения | Регистрация по адресу | Адрес фактического проживания (пребывания) | Сведения об обучении ребенка в возрасте 18 лет и старше |
-------------------------------- <*> супруг(а), сын (дочь), пасынок (падчерица), опекаемый ребенок, ребенок под опекой супруга(и). | |||||||
Прошу: | |||||||
выдать удостоверение "Многодетная семья"; | |||||||
внести изменения в удостоверение "Многодетная семья". | |||||||
К заявлению прилагаю: | |||||||
N п/п | Наименование документа | Количество экземпляров | |
1. | |||
3. | |||
4. | |||
5. | |||
6. | |||
Уведомление о принятом решении о выдаче удостоверения (внесении изменений в удостоверение) "Многодетная семья" либо об отказе в выдаче удостоверения (внесении изменений в удостоверение) "Многодетная семья", за исключением подачи заявления через ЕПГУ, прошу направлять на адрес электронной почты: ________________________________________; по адресу: ________________________________________________________. Правильность сообщаемых сведений, а также отсутствие ограничения родительских прав, лишения родительских прав подтверждаю. При наступлении обстоятельств, влекущих утрату семьей статуса многодетной, обязуюсь в течение 10 календарных дней со дня наступления указанных обстоятельств сообщить о них в отделение по работе с гражданами _________________________ (города, района) государственного казенного учреждения социальной защиты Республики Карелия "Центр социальной работы Республики Карелия". | |||
"___" _________ 20__ года | Подпись ___________ | ||
Расписка-уведомление | |||
Заявление и документы гр. __________________________________________________________________ Регистрационный номер заявления ______________________________________ Принял ______ Дата приема заявления _______ Подпись специалиста ________ | |||
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - (линия отреза) | |||
Расписка-уведомление | |||
Заявление и документы гр. __________________________________________________________________ Регистрационный номер заявления ______________________________________ Принял ______ Дата приема заявления _______ Подпись специалиста _______"; | |||