Подписной лист
Дата выдачи регистрационного свидетельства_____________________________
Номер регистрационного свидетельства__________________________________
Наименование органа, выдавшего свидетельство, _________________________
Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу проведения референдума (Республики Карелия, местного)
_________________________________________________
с формулировкой вопроса (вопросов):
1.___________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________
N | Фамилия, | Год рождения (в (возрасте | Адрес | Серия и | Подпись | Дата внесения |
1. | ||||||
2. | ||||||
Подписной лист удостоверяю: _______________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, адрес места жительства, серия и номер (номер), дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина (с указанием наименования или кода выдавшего его органа), лица, собиравшего подписи, его собственноручная подпись и дата ее внесения)
Уполномоченный представитель инициативной группы:
________________________________________________________________
(фамилия, имя и отчество, собственноручная подпись и дата ее внесения)
Текст сверен по:
официальная рассылка