ЗАЯВКА НА СОИСКАНИЕ МЕЖДУНАРОДНЫХ ЛИТЕРАТУРНЫХ ПРЕМИЙ ИМЕНИ И.А. ГОНЧАРОВА
Фамилия, имя, отчество (последнее - при его наличии) соискателя ___________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(серия, номер документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
Адрес _____________________________________________________________________
Абонентский номер телефонной связи_________________________________________
Номер факсимильной связи __________________________________________________
e-mail ____________________________________________________________________
Наименование номинации ____________________________________________________
Наименование созданных соискателем литературного произведения или иной
творческой работы _________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Материалы, прилагаемые к заявке ___________________________________________.