____________________________________________
(Ф.И.О. руководителя уполномоченного органа)
____________________________________________
____________________________________________
(Ф.И.О., наименование должности,
___________________________________________,
наименование организации)
зарегистрированного по адресу:
____________________________________________
____________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу предоставить мне,________________________________________________
(Ф.И.О., наименование, серия, номер
__________________________________________________________________________,
документа, удостоверяющего личность, кем и когда выдан)
единовременную стимулирующую выплату в соответствии с постановлением
Правительства Ульяновской области "О предоставлении единовременной
стимулирующей выплаты отдельным категориям молодых специалистов на
территории Ульяновской области".
К заявлению прилагаются следующие документы:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу перечислить единовременную стимулирующую выплату на лицевой счет
в кредитной организации по следующим реквизитам: __________________________
___________________________________________________________________________
Подтверждаю достоверность данных представленных документов и не
возражаю против проверки их объективности.
Информирован(а) о том, что заявление о предоставлении единовременной
стимулирующей выплаты приравнивается к моему согласию с обработкой (в том
числе сбор, запись, систематизация, накопление, хранение, уточнение
(обновление, изменение), извлечение, использование, передача
(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,
удаление, уничтожение) моих персональных данных (фамилия, имя, отчество;
адрес места регистрации; номер документа, удостоверяющего личность,
сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе; сведения
о трудовой деятельности в указанной организации; сведения о полученном
высшем/среднем профессиональном образовании; сведения о прохождении военной
службы(для молодых специалистов, прошедших военную службу по призыву в
Вооруженных Силах Российской Федерации, других войсках и воинских
формированиях либо альтернативную гражданскую службу); сведения о
реквизитах лицевого счета в кредитной организации) Правительством
Ульяновской области, расположенного по адресу____________________________,
в течение срока реализации права на получение
стимулирующей выплаты и трех лет после получения данной выплаты с
использованием и без использования средств автоматизации в целях и объемах,
необходимых для реализации права на получение единовременной стимулирующей
выплаты. Отзыв согласия осуществляется моим письменным заявлением.
_________________ ____________ ______________________________
(дата) (подпись) (расшифровка подписи)