В _________________________________
(название территориального органа)
________________________________
___________________________________
адрес:_____________________________
___________________________________
___________________________________
(фамилия, имя, отчество заявителя)
___________________________________
постоянно проживающего(ей)
по адресу: ________________________
___________________________________
___________________________________
___________________________________
документ, удостоверяющий
личность___________________________
выдан______________________________
___________________________________
__________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
на ________________________________________________________________________
(направление оказываемой помощи)
___________________________________________________________________________
на сумму _____________________________________________________________ руб.
(прописью)
Размер получаемой пенсии ______________________________________________
_______________________________________________________________________руб.
(прописью)
Адресную социальную помощь прошу перечислить___________________________
___________________________________________________________________________
(на счет в кредитную организацию или почтовым переводом)
___________________________________________________________________________
Приложение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Даю согласие на обработку с использованием и без использования средств
автоматизации моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении.
В целях реализации моих прав на получение мер социальной поддержки оператор
вправе осуществлять сбор, передачу, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение (обновление, изменение), использование моих персональных данных
(фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес, документ, удостоверяющий
личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его
органе, размер доходов, сведения о лицевом счете кредитной организации,
СНИЛС) в течение срока, необходимого для ведения федерального и
регионального регистров (реестров) лиц, имеющих право на меры социальной
поддержки. Проинформирован, что отзыв настоящего согласия в случаях,
предусмотренных Федеральным законом от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О персональных
данных", осуществляется на основании заявления, поданного оператору.
Согласен Не согласен (нужное подчеркнуть)
_______________________________________Дата________________________________
(подпись)
Заявление зарегистрировано в __________________________________________________________________________
(наименование территориального органа исполнительного органа государственной власти Ульяновской области,
уполномоченного в сфере социальной защиты населения)
N _________ Дата ___________________