ФОРМА ЗАЯВКИ
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ ПО ПРИСУЖДЕНИЮ ЕЖЕГОДНОЙ
ОБЛАСТНОЙ ПРЕМИИ В СФЕРЕ ЖУРНАЛИСТИКИ ДЛЯ РЕДАКЦИОННЫХ
КОЛЛЕКТИВОВ СРЕДСТВ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ
1. Наименование номинации _______________________________________________
2. Наименование журналистских работ и дата их публикации (выхода в эфир)
_________________________________________________________________________
3. Средства массовой информации, в которых опубликованы (вышли в эфир)
журналистские работы ____________________________________________________
4. Краткое описание журналистских работ _________________________________
5. Сведения о редакционном коллективе:
5.1. Наименование средства массовой информации __________________________
5.2. Учредители средства массовой информации ____________________________
5.3. Руководитель средства массовой информации (должность, Ф.И.О.) ______
_________________________________________________________________________
5.4. Номер и дата государственной регистрации средства массовой _________
информации ______________________________________________________________
5.5. Контактные телефоны ________________________________________________
5.6. Электронный адрес средства массовой информации _____________________
5.7. Почтовый адрес средства массовой информации ________________________
Дата подачи заявки ______________________________________________________
Подпись руководителя
средства массовой информации _____________________