ФОРМА ЗАЯВКИ
НА УЧАСТИЕ В КОНКУРСЕ ПО ПРИСУЖДЕНИЮ ЕЖЕГОДНОЙ ОБЛАСТНОЙ
ПРЕМИИ В СФЕРЕ ЖУРНАЛИСТИКИ ДЛЯ ПРЕДСТАВИТЕЛЕЙ РЕДАКЦИОННЫХ
КОЛЛЕКТИВОВ СРЕДСТВ МАССОВОЙ ИНФОРМАЦИИ
1. Наименование номинации _______________________________________________
2. Наименование журналистских работ и дата их публикации (выхода в эфир):
_________________________________________________________________________
3. Средства массовой информации, в которых опубликованы (вышли в эфир)
журналистские работы ____________________________________________________
4. Краткое описание журналистских работ _________________________________
5. Сведения о представителе (представителях) редакционного коллектива
средства массовой информации:
5.1. Ф.И.О. (если журналистские работы опубликованы под псевдонимом,
необходимо указать его в скобках) _______________________________________
5.2. Дата рождения ______________________________________________________
5.3. Данные паспорта (серия, номер, дата и место выдачи) _______________
5.4. ИНН ________________________________________________________________
5.5. Номер страхового свидетельства государственного пенсионного
страхования _____________________________________________________________
5.6. Контактные телефоны ________________________________________________
5.7. Адрес домашний _____________________________________________________
5.8. Место работы (наименование средства массовой информации, должность)
_________________________________________________________________________
5.9. Руководитель средства массовой информации (должность, Ф.И.О.) ______
_________________________________________________________________________
5.10. Электронный адрес средства массовой информации ____________________
5.11. Почтовый адрес средства массовой информации _______________________
Дата подачи заявки ______________________________________________________
Подпись представителя редакционного
коллектива средства массовой информации ____________________