В _________________________________________________________________________
по ________________________________________________________________________
от ________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество)
постоянно проживающего(ей) по адресу: _____________________________________
___________________________________________________________________________
паспорт ________________________________ выдан ____________________________
___________________________________________________________________________
ЗАЯВЛЕНИЕ
Прошу оказать мне адресную социальную помощь в связи с ____________________
________________________________________ на _______________________________
(этапы оказываемой помощи) (направление оказываемой помощи)
На сумму _____________________________________________________________ руб.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(прописью)
Размер получаемой пенсии _____________________________________________ руб.
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(прописью)
Адресную социальную помощь прошу перечислить ______________________________
___________________________________________________________________________
(на лицевой счет в кредитную организацию или почтовым переводом)
_________________________________________ Дата ____________________________
(подпись)
Приложение:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
---------------------------------------------------------------------------
Заявление зарегистрировано в Управлении Министерства труда и социального
развития по _______________________________________________________________
Ульяновской области
N _________ Дата ___________________
Дата _______________________