В _________________________________
(наименование органа местного
самоуправления
___________________________________
муниципального образования)
Заявление
о согласовании самовольно произведенного переустройства
и (или) перепланировки жилого помещения
от ________________________________________________________________________
(указывается наниматель, либо арендатор, либо собственник жилого
___________________________________________________________________________
помещения, либо собственники жилого помещения, находящегося в общей
___________________________________________________________________________
собственности двух и более лиц, в случае, если ни один из собственников
___________________________________________________________________________
либо иных лиц не уполномочен в установленном порядке представлять их
___________________________________________________________________________
интересы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Примечание. Для физических лиц указываются: фамилия, имя, отчество,
реквизиты документа, удостоверяющего личность (серия, номер,
кем и когда выдан), место жительства, номер телефона; для
представителя физического лица указываются: фамилия, имя,
отчество представителя, реквизиты доверенности, которая
прилагается к заявлению.
Для юридических лиц указываются: наименование, организационно-
правовая форма, адрес места нахождения, номер телефона,
фамилия, имя, отчество лица, уполномоченного представлять
интересы юридического лица, с указанием реквизитов документа,
реквизитов документа, удостоверяющего эти правомочия и
прилагаемого к заявлению.
Место нахождения жилого помещения: ________________________________________
(указывается полный адрес:
___________________________________________________________________________
субъект Российской Федерации, муниципальное образование, поселение,
___________________________________________________________________________
улица, дом, корпус, строение, квартира (комната), подъезд, этаж)
Собственник(и) жилого помещения: __________________________________________
___________________________________________________________________________
Прошу согласовать произведенное _______________________________________
___________________________________________________________________________
(переустройство, перепланировку, переустройство и перепланировку - нужное
указать)
жилого помещения, занимаемого на основании ________________________________
(права собственности, договора
___________________________________________________________________________
найма, договора аренды - нужное указать)
согласно прилагаемому проекту (проектной документации) переустройства и
(или) перепланировки жилого помещения.
Согласие на переустройство и (или) перепланировку получено от
совместно проживающих совершеннолетних членов семьи нанимателя жилого
помещения по договору социального найма от "___"________ 20___ г. N _____:
N | Фамилия, имя, | Документ, | Подпись | Отметка о |
1 | 2 | 3 | 4 | 5 |
--------------------------------
<*> Подписи ставятся в присутствии должностного лица, принимающего
документы. В ином случае представляется оформленное в письменном виде
согласие члена семьи, заверенное нотариально, с проставлением отметки об
этом в графе 5.
К заявлению прилагаются следующие документы:
1) ________________________________________________________________________
(указывается вид и реквизиты правоустанавливающего документа на
переустраиваемое и (или) перепланируемое жилое помещение)
________________________________ на _______________ листах;
2) проект (проектная документация) переустройства и (или) перепланировки
жилого помещения (по факту) на ________________ листах;
3) технический паспорт переустраиваемого и (или) перепланируемого жилого
помещения (по факту) на ________________ листах;
4) заключение органа по охране памятников архитектуры, истории и культуры о
допустимости сохранения переустройства и (или) перепланировки жилого
помещения (представляется в случаях, если такое жилое помещение или дом, в
котором оно находится, является памятником архитектуры, истории или
культуры) на _________________ листах;
5) документы, подтверждающие согласие временно отсутствующих членов семьи
нанимателя на переустройство и (или) перепланировку жилого помещения,
на ___________________ листах (при необходимости);
6) иные документы: ________________________________________________________
(доверенности, выписки из уставов и др.)
Подписи лиц, подавших заявление <*>:
"_____"____________ 20____ г. __________________ ________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"_____"____________ 20____ г. __________________ ________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"_____"____________ 20____ г. __________________ ________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
"_____"____________ 20____ г. __________________ ________________________
(дата) (подпись (расшифровка подписи
заявителя) заявителя)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(следующие позиции заполняются должностным лицом, принявшим заявление)
Документы представлены на приеме "_____"____________ 20____ г.
Входящий номер регистрации заявления _____________________________
Выдана расписка в получении документов "___"________ 20__ г. N _____
Расписку получил "___"________ 20__ г. _______
______________________________________________________ ___________________
(должность, Ф.И.О. должностного лица, (подпись заявителя)
принявшего заявление)
--------------------------------
<*> При пользовании жилым помещением на основании договора социального найма заявление подписывается нанимателем, указанным в договоре в качестве стороны, при пользовании жилым помещением на основании договора аренды - арендатором, при пользовании жилым помещением на праве собственности - собственником (собственниками).